Examen des traitements actuels pour le trouble obsessionnel-compulsif (TOC)

“[...] l'individu n'a pas osé traverser un pont, passer près d'un réservoir ou d'un rocher, ni rester dans une pièce munie de poutres, de peur d'être tenté de se pendre, de se noyer ou de se précipiter. S'il se trouvait devant un auditorium silencieux, comme dans un sermon, par exemple, il craignait de pouvoir prononcer des mots à voix haute, incontrôlables et indécents ... ” Robert Burton.: “L'anatomie mélancolique”, (1883).

Dans cet article de PsychologyOnline, nous parlerons de la Examen des traitements actuels pour le trouble obsessionnel-compulsif (TOC).

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1. Introduction.
2. Traitement psychologique du TOC.
3. Traitement pharmacologique du TOC.
4. Comorbidité ou chevauchement des symptômes.
5. Remerciements

Introduction.

Le trouble compulsif-compulsif selon le DSM-IV-TR (Association américaine de psychiatrie, 2000) peut se manifester de l'une des façons suivantes et définit ses composants comme suit:

1. les obsessions sont des images pensées, ou des impulsions intrusives désagréables et dégoûtantes, inacceptables ou insensées et que le sujet tente de rejeter.
2. Les compulsions Ce sont des comportements que le sujet émet pour neutraliser le contenu obsessionnel de ses pensées et qui fonctionnent de manière similaire pour éviter ou échapper; c'est-à-dire soulager l'anxiété et l'inconfort sous-jacents par un pur processus de renforcement négatif.

L'âge d'apparition des TOC Cela peut aller de l'enfance à 40 ans, la fréquence d'apparition la plus élevée allant de la première adolescence aux années vingt. (Cruzado, 1998), et la prévalence “la vie” il varie de 1,9 à 2,5% de la population (Karno et al., 1998).

Les personnes atteintes de TOC souvent, présentent souvent plus d'un type d'obsession et de contrainte, environ 60% selon Foa et Kozac 1996, parmi d'autres auteurs; étant le plus commun:

1.- Idées de pollution: comme la peur d'être infecté par le contact d'éléments tels que du sang, des poignées de porte ou des boutons, l'utilisation de toilettes publiques, de personnes malades, etc. Dans ces cas, le rituel ou la compulsion le plus courant consiste à se laver à plusieurs reprises, (même lacérer la peau même), douche frénétiquement, laver la vaisselle ou les vêtements pendant des heures ...

2.- Idées ou craintes d'automutilation ou d'agression envers les autres: sentir l'impulsion de sauter sur un pont, assaillir leurs proches avec un couteau ...; En tant que rituels, vous évitez de rester seul avec eux, vous vous assurez que rien n’a été fait..

3.- Obsessions sur des aspects religieux: blasphèmes, des doutes quant à savoir si vous avez péché, ou si vous avez complètement avoué, etc ...

4.- Idées obsessionnelles sur l'ordre: effectuer des tâches selon une certaine séquence, compter les étapes ou les télécharger et les télécharger de manière arithmétique ...

5.-Obsessions et rituels de contrôle: comment vérifier en permanence si la voiture a été correctement fermée, le robinet d'essence ou la porte de la maison ...

Ils sont parmi les plus fréquents que nous pouvons observer dans la pratique clinique de la psychologie.

Le trouble obsessionnel-compulsif doit sa particularité à notre jugement à quatre facteurs très importants, a savoir:

• La difficulté impliquée dans expliquer au patient quel est son trouble et sa solution (et plus encore à leurs proches);
• En lien avec ce qui précède, l'étrangeté que cela peut signifier pour les personnes avec qui il interagit la personne a affecté leurs comportements rituels; contrairement à d’autres problèmes d’anxiété, dans lesquels il est plus compréhensible d’échapper au stimulus ou à une situation anxiogène;
• Le techniques d'intervention que les cliniciens utilisent (au moins ceux qui ont une orientation cognitivo-comportementale), dans certains cas même téméraire ou “étrange” pour les profanes, pour que le traitement soit efficace;
• Et corollairement, le fait d’être un désordre -comme l'indiquent certains auteurs- “à cheval” entre ce qui s'appelait autrefois “névrose”, et psychoses; ce qui nous amènerait dans une certaine mesure à accepter comme bonne l'hypothèse freudienne de l'existence d'un continuum, dans les pôles ou les extrêmes de laquelle se situeraient les deux entités mentionnées.

Traitement psychologique du TOC.

Laissant de côté les techniques, procédures ou approches du traitement de problèmes spécifiquement cognitifs tels que le nouveau TRIP (Thérapie de réduction de l'idéation des dangers) ou des ensembles cognitivo-comportementaux, qui n’ajoutent rien de nouveau aux techniques d’exposition, à moins que le trouble ne se présente sous la forme d’obsessions pures de comportements compulsifs non observables ou cachés, nous pouvons affirmer selon des données incontestables issues des études méta-analytiques , (revues systématisées sur les résultats des effets d'un traitement donné), que la technique de choix aujourd'hui pour le désordre obsessionnel compulsif et en termes de critères d'efficacité, d'efficacité et d'efficience est la “exposition avec prévention de la réponse”.

À la fin du traitement, il a été démontré que cette technique exclusivement comportementale était associée à une amélioration globale plus accentuée qu'avec les médicaments (que nous mentionnerons ci-dessous). C'est pourquoi, il devrait être la première ligne d'intervention dans la plupart des cas, l'association des médicaments aux médicaments les plus graves, ou en cas de comorbidité avec une dépression majeure ou d'autres troubles associés. Ces stratégies consistent à exposer la personne à des objets ou à des images provoquant anxiété et obsessions, en l’empêchant d’effectuer les neutralisations (compulsions ou rituels) qui la poussent à réduire son anxiété (prévention de la réaction de fuite), par exemple: en le contaminant avec un objet sale ou avec d'éventuels germes et en l'empêchant de se doucher ou de se laver les mains pendant de longues périodes. (Cela serait fait par exemple aussi, pour un COT avec des idées de contamination, qui sont autrement les plus courantes).

En tout cas, ça c'est juste un exemple isolé, puisque le traitement est plus complexe, en plus d'inclure d'autres stratégies qui impliqueraient également les proches.

Aussi le “exposition imaginaire” : lorsque le contenu des obsessions n'est pas accessible, lorsque le patient évoque une peur excessive de conséquences catastrophiques s'il ne procède pas à la neutralisation ou lorsque les obsessions sont composées d'images, plutôt que de situations, de stimuli ou d'événements externes.

Un cas plus complexe pour le traitement (c’est pourquoi nous en traiterons un peu) consiste en “les obsessions se produisent sans comportement compulsif manifeste”; puisque l'évitement et les compulsions sont presque totalement dissimulés, de sorte que les obsessions sont confondues avec les neutralisations, qui se manifestent sous forme de ruminations ou de ruminations mentales. Lorsque cela se produit, des techniques telles que “formation à l'habituation et arrêter de penser”.

Le “formation à l'habituation” il consiste à exprimer les pensées obsessionnelles en écrivant de manière répétée ou délibérément des pensées obsessionnelles et en les gardant à l’esprit jusqu’à ce que son thérapeute lui dise de le faire (généralement en prenant comme critère les unités Anxiété subjective -USA- dans un thermomètre de peur, par exemple, elles sont réduites à la moitié moins une de leur valeur initiale, qui peut aller de 0 à 100 ou, au moins, diminuée de 50% de cette valeur).

Une autre stratégie pour cela et que nous aimons particulièrement mettre en pratique, comme l'indiquent Foa et Wilson dans leur livre déjà célèbre (Foa et Wilson, 2001), est la suivante: enregistrer dans une cassette (si possible avec des appareils auditifs et avec la propre voix du patient) les pensées anxieuses, qu'il écoute plus tard en même temps que sa pensée suit la bande. Cette méthode est particulièrement utile car, comme le dit Cruzado, (Cruzado, 1998), “... cette méthode garantit que la pensée se déroule avec une prévisibilité maximale et garantira donc une habituation ... ”

Quant à formation en Arrête ou arrête de penser, nous pouvons l'ignorer ou ne pas le réparer beaucoup car il n'y a pas d'études - sauf erreur - qui ont inclus un groupe de contrôle dans leurs conceptions. De manière approximative, le patient doit dresser une liste de pensées obsessionnelles et une autre avec des pensées alternatives agréables. Le thérapeute d’abord, puis le patient, décrivent l’obsession qui, quand ils sont gardés dans l’esprit pendant un temps prédéterminé, peuvent “pour”, “assez” o “arrêter” qui sera alors interne. La pensée aura alors disparu et le sujet devra alors imaginer la scène alternative. Il ne faut pas oublier que dans ces listes, les pensées neutralisantes ne doivent pas être incluses.

Traitement pharmacologique du TOC.

Le trouble obsessionnel-compulsif traditionnel était traité par des psychiatres atteints de Clomipramine (Anafranil). Un antidépresseur de la famille des tricycliques qui exerce des effets puissants sur la pompe d'inhibition de la recapture d'un neurotransmetteur appelé sérotonine, mais qui affecte à son tour d'autres neurotransmetteurs cérébraux qui n'ont rien à voir avec l'activité thérapeutique. Il est encore utilisé aujourd'hui pour les cas graves et réfractaires. En raison de sa cardiotoxicité et d’autres effets secondaires, à partir de la seconde moitié des années 90, d’autres antidépresseurs ont commencé à être utilisés, ce qui a eu une sélectivité. “quasi”-pur sur ledit neurotransmetteur, évitant ainsi les effets secondaires que possédaient les tricycliques. La famille des personnes citées (ISRS) sont: Fluoxétine, fluvoxamine, sertraline, paroxétine et citalopram. En émergeant plus tard un frère de ce dernier appelé Escitalopram, métabolite actif du citalopram racémique.

La dernière méta-analyse (encore une fois) indique que La paroxétine, la sertraline et la clomipramine sont les médicaments de choix aujourd'hui pour traiter un tel désordre. Cependant, comme nous l’avons dit, ils ont des effets secondaires, il est donc pratique de les administrer conjointement avec un anticonvulsivant (de type gabaergique ou benzodiazépine) augmentant le seuil convulsif et de contrôler dans une certaine mesure la stimulation provoquée par l’administration du médicament..

Aussi affecter la réponse sexuelle humaine (anorgasmie chez la femme et éjaculation retardée chez l’homme), ainsi que troubles gastro-intestinaux légers et transitoires comme la nausée et la constipation. Réversible en poursuivant le traitement ou en arrêtant celui-ci.

Les doses doivent être augmentées de 10 à 10 mg. pour la paroxétine par exemple, (les comprimés ont généralement 20 fentes), pour la sertraline et la clomipramine serait suffisant avec des augmentations de 25 à 25 mg. respectivement, en raison de l’apparition possible de symptômes de panique chez les personnes prédisposées ou ayant des antécédents de leur présence. De même, la posologie et la durée des traitements doivent être un peu plus élevées que celles utilisées pour l'épisode dépressif majeur; comme il arrive aussi, pour les troubles anxieux généralisés, la phobie sociale et la panique avec l'agoraphobie, dans lesquels les doses et la durée d'administration du médicament doivent également être supérieures à celles du trouble dépressif.

Autres drogues utilisées dans la T.O.C. et dans les idées obsessionnelles ont été neuroleptiques comme la rispéridone, l'halopéridol, l'olanzapine ou la lévomépromazine (en particulier s'il existe un trait schizoïde ou de fortes idées surestimées), ainsi que toute la gamme des Benzodiazépines disponible sur le marché, avec une recommandation pour les patients ayant une longue demi-vie (empêchant l'accumulation des concentrations plasmatiques du principe actif), et ceux pouvant avoir un effet plus désinhibiteur que d'autres ne sont pas recommandés; comme par exemple le bromazépam, l'alprazolam ou le clonazépam versus chloracepate qui a cet effet, avec l'effet contre-productif ultérieur pour le patient, qui peut consister en une augmentation des obsessions / compulsions non inhibées.

Comorbidité ou chevauchement des symptômes.

Certains patients avec TAG (anxiété généralisée), avec trouble panique avec ou sans agoraphobie ou tout autre trouble anxieux et / ou dépression, peut présenter une symptomatologie obsessionnelle dans l'évolution ou le contexte de son tableau clinique, et généralement avant tout événement stressant.

Contrairement aux patients atteints de TOC, les personnes souffrant d’anxiété généralisée et / ou de panique perçoivent leurs pensées anxiogènes ou anxieuses comme relativement réelles, mais ils développent rarement des rituels pour soulager leur anxiété; c’est ce qui nous amène aux cliniciens à devoir “tourner très mince” en établissant le diagnostic différentiel, puisqu'un trouble peut facilement être confondu avec un autre avec l'erreur suivante dans le choix et l'application des traitements, bien qu'ils ressemblent un peu à certains égards..

Lorsqu'un cadre de la table des matières n'a pas encore été consolidé, certaines stratégies ou indications telles que celles qui suivent peuvent suffire pour le sujet. pour soulager (dans les cas bénins, bien sûr), la symptomatologie obsessionnelle; Comme nous le rappelle encore le professeur Cruzado (1998):

1º.- Penser des choses négatives ne signifie pas qu'une personne les veut. Les pensées sont différentes des actions. Beaucoup de patients croient que si une pensée négative entre dans leur esprit, cela signifie immédiatement qu'ils veulent que cette mauvaise chose se produise. Ce n'est pas vrai (C'est ce qu'on appelle la pensée magique).

2º.- Nous avons tous des pensées qui nous embarrasseraient si les autres les connaissaient; de toutes sortes, religieuses, sexuelles, etc ... et dans certains cas, des pulsions pour se nuire ou nuire à d'autres.

3º.- Tu dois penser que le contenu des obsessions est irrationnel. Vous devez vous dire: “J'ai une pensée irrationnelle, exagérée et inutile”, “C'est le résultat du problème d'anxiété que j'ai, c'est une obsession”.

4º.- Au lieu d'essayer d'arrêter de penser, il est plus approprié acceptez que vous ayez une pensée ou une image obsessionnelle c'est ce qui vous cause l'angoisse, bref, “il s'agit d'exposer” à cette pensée, idée ou image.

5º.- Après avoir effectué l'exposition trois fois ou plus, le degré d'inconfort au début de la prochaine session sera moindre. Ceci est la meilleure indication que le traitement fonctionne.

6º.- En cas de exposition en imagination doit inclure des pensées de conséquences désastreuses futures qui provoquent la peur, l'anxiété ou l'angoisse.

7º.- Les expositions longues sont plus efficaces que des expositions courtes et interrompues. Bien que le niveau d'anxiété ou de détresse soit élevé, il se dissipe généralement au bout d'une trentaine de minutes. L’exposition doit être poursuivie tant que l’anxiété reste élevée et jusqu’au moins au moins en tant que critère de la moitié moins un sur l’échelle déjà connue de 0 à 10..

8º.- Si plusieurs sources d’anxiété ou de détresse se manifestent le traitement de l'exposition doit être dirigé vers la pensée obsessionnelle principale, après quoi on aborde la seconde en importance en alternant le traitement des deux idées ou des images obsessionnelles.

9º.- Exemples de auto-instructions positives Avant une obsession ou une idée obsessionnelle pourrait être: “J'ai une obsession, je ne dois pas l'éviter, je dois continuer à m'exposer, plus je m'expose avant de la finir, je peux y faire face”; “c'est le moment de pointe, si je le tiens un peu plus longtemps il va commencer à descendre”; “rien de pire ne peut m'arriver, je fais ce que je dois faire, c'est-à-dire m'exposer à cette obsession absurde”.

Remerciements

(*): Je voudrais exprimer ma plus sincère gratitude à Mª. Teresa et Juanjo Pérez Marín, Raúl Valiente López et Eva Mª. Perez Agulló; ainsi que les professeurs, Xavier Méndez Carrillo et José Olivares Rodríguez. Ils sauront tous pourquoi.

(**): Javier López González est psychologue clinicien et spécialiste de la santé (agréé par l’UNED). Il exerce son activité de professionnel de la santé à Alicante et dans la province (Espagne), est titulaire d’un doctorat en médecine et est professeur / professeur de psychopathologie et de traitements psychologiques pour les adolescents. “Campus virtuel”, ainsi que la psychologie générale et appliquée dans le centre de formation “OU COMME CELA” pour les escortes et les gardes de sécurité privés.
Il est spécialiste en psychopharmacologie et pratique actuellement ses recherches sur les troubles anxieux et la schizophrénie..