Causes et traitement de l'insomnie - Troubles du sommeil

Disomnias peuvent être définis comme des troubles primaires du début ou du maintien du sommeil ou de la somnolence excessive. Ils se caractérisent par une modification significative de la quantité, de la qualité ou du programme de sommeil. Voici quelques-uns des plus courants.

L'insomnie est l'incapacité de dormir en quantité ou qualité suffisante pour se sentir reposé et opérationnel le lendemain. La quantité de sommeil nécessaire est variable dans chaque sujet et est déterminée génétiquement, en général 7 à 8 heures chez un adulte. L'insomnie affecte le sujet la nuit et le jour lorsqu'il subit les conséquences d'un repos insuffisant. Ceci différencie la vraie insomnie du "petit dormeur" qui nécessite quelques heures de sommeil mais qui se repose le matin et reste pleinement opérationnel pendant la journée..

1. Causes de l'insomnie
2. Insomnie psychophysiologique
3. Traitement de l'insomnie
4. Troubles psychiatriques associés à l'insomnie
5. Altérations chronobiologiques de l'insomnie
6. Types d'insomnie et traitement

Causes de l'insomnie

L'insomnie est définie par le manque de sommeil nocturne et peut être de deux types principalement: Insomnie de conciliation: Difficulté à s'endormir Insomnie de réveil précoce: Il s'endort facilement, mais se réveille très tôt, sans possibilité de s'endormir:

L'insomnie est probablement le trouble le plus répandu dans l'humanité et touche un tiers de la population. C'est plus prévalent chez les personnes âgées et chez les femmes. Près de la moitié des patients souffrant d'insomnie chronique ont une cause psychiatrique et environ 20% des cas d'insomnie est primaire.

Insomnie due à une mauvaise hygiène de sommeil et à des habitudes incommodes. Comme avec n'importe quel rythme biologique:

• les habitudes néfastes du sujet peuvent modifier la périodicité d'une fonction.
• l'irrégularité des cycles veille-sommeil avec absence d'heures de coucher et de réveil stables, ainsi que des variations dans les coutumes sociales et les horaires du petit-déjeuner, du déjeuner et du dîner, etc., provoquent une "faiblesse" ou une désynchronisation des rythmes sommeil-veille. Cela conduit à une faible propension à dormir la nuit et une tendance à la somnolence pendant le jour.
• L'abus de substances excitantes telles que le café, le thé, les sodas avec du cola et les stimulants du système nerveux central doit évidemment être proscrit. L'alcool peut faciliter l'apparition du sommeil mais le fragmente plus tard. Le retrait des médicaments dépresseurs du SNC provoque une insomnie «rebond». L'adoption d'habitudes saines et d'heures raisonnables suffit généralement à résoudre ce type d'insomnie. .

Le reste est lié aux maladies et autres troubles du sommeil. Quelle que soit la cause, les systèmes de promotion et d'entretien du sommeil ou l'oscillation ordonnée et prévisible des cycles veille-sommeil sont affectés. Dans un temps T donné, les variables les plus importantes qui déterminent le niveau prévisible de vigilance ou de somnolence sont l'homéostasie, la chronobiologie et l'activité de l'hypothalamus.. Le facteur homéostatique est liée à la durée de la veille (plus l'éveil précédent est grand, plus la propension à dormir est grande). Le facteur chronobiologique dépend de la fonction du stimulateur biologique: le noyau suprachiasmatique (NSQ) de l'hypothalamus, qui détermine la périodicité des cycles veille / sommeil et leur synchronisation avec le cycle géophysique de 24 heures.

La périodicité du cycle veille / sommeil est également une cause importante d'insomnie et dépend du rythme intrinsèque du NSQ et de la formation de marqueurs externes qui permettent de synchroniser le stimulateur biologique avec le cycle jour / nuit. Les facteurs de synchronisation sont la lumière, l'activité physique et les heures sociales (travail, repas, etc.). Au cours de la journée, les neurones du noyau suprachiasmatique sont actifs et leur terminaisons gabaergique Ils inhibent les neurones du noyau paraventriculaire impliqués dans la sécrétion de mélatonine. La nuit, l'inhibition de ce noyau cesse et la sécrétion de mélatonine a lieu. Le mélatonine c'est un effet chronobiologique et le calendrier de sa sécrétion est un bon indicateur du rythme sommeil / veille. Dans l’hypothalamus ventrolatéral se trouvent les principaux systèmes favorisant le sommeil, dont les neurones (qui contiennent les neurotransmetteurs inhibiteurs GABA et galanine) envoient des projections aux groupes de neurones hypothalamiques et du tronc cérébral impliqués dans le maintien de l’éveil. Dans l'hypothalamus postérolatéral se trouvent des neurones hypocrétinergiques liés à la promotion et à la régulation de l'état de veille. Un mécanisme précis module l'activité de tous ces systèmes promoteurs / régulateurs de veille et de sommeil afin que les deux états alternent de manière ordonnée et prévisible.

Tous les êtres humains ils peuvent présenter une insomnie transitoire (moins d'une semaine) ou de courte durée (1 à 3 semaines) s'ils sont exposés à certains facteurs précipitants tels que la douleur, le stress, les médicaments, le deuil, le bruit, les voyages transocéaniques, etc. Si l'insomnie persiste pendant quelques semaines, on parle alors d'aigus. Si cela persiste pendant plus d'un mois, il est chronique. L'insomnie aiguë est généralement résolue lorsque la cause qui l'a provoquée cesse, mais dans certains cas, le trouble du sommeil persiste en raison de l'acquisition d'habitudes néfastes (vidéinfra) qui perpétuent le problème ou en raison de la vulnérabilité du sujet qui a un système de génération de sommeil et / ou est sujette à un état de hypervigilance .

Insomnie psychophysiologique

Ces recommandations connues l’hygiène du sommeil s’appliquent universellement à tout type d’insomnie et procurent les avantages de la 4ª - 6ª semaine de stricte conformité (1,2). Insomnie psychophysiologique En général, les êtres humains associent la chambre à coucher au sommeil et, après divers rites préliminaires (enfiler un pyjama, se brosser les dents, etc.), nous nous endormons facilement dans l'environnement approprié..

Insomnie psychophysiologique il s'agit d'un conditionnement psychologique inverse dans lequel se développe une association progressive de la chambre et du lit à la veillée. En fait, ces patients peuvent s’endormir s’ils ne le proposent pas et s’améliorer considérablement s’ils dorment dans une chambre inhabituelle, par exemple à l’hôtel. Ce trouble est souvent aigu et spontanément résolutif (insomnie liée à la situation, liée à un certain événement stressant), mais il peut être perpétué..

Traitement de l'insomnie

L'objectif du traitement est d'identifier et de corriger la cause qui le cause et d'éviter vigoureusement sa perpétuation. Le traitement devrait être dirigé sur la maladie fondamentale qui cause l'insomnie. Lorsque cette option n'améliore pas le sommeil nocturne, la possibilité d'établir un traitement symptomatique, pharmacologique ou non pharmacologique doit être envisagée. pharmacologique, de l'insomnie.

Dans de nombreux cas, le traitement du processus médical ou psychiatrique sous-jacent et l'insomnie elle-même. En général, le traitement hypnotique transitoire pour l'insomnie aiguë, qui dépend généralement d'un facteur de stress indirect, est considéré comme approprié. Cependant, le plus souvent, le patient présente des antécédents d’insomnie chronique, ce qui entraîne une difficulté thérapeutique importante..

Traitement pharmacologique de l'insomnie

Les hypnotiques devraient, en général, être découragés comme traitement de l'insomnie chronique. En premier choix, une opportunité devrait être offerte examen minutieux diagnostic cela peut clarifier la cause et faciliter sa résolution. Cependant, les patients doivent dormir, et dans ces cas, on suppose généralement que les hypnotiques sont prescrits comme une tumeur maligne, deux à trois fois par semaine. Cette thérapie intermittente évite la tolérance et la dépendance.

En règle générale, il est recommandé de ne pas prolonger le traitement hypnotique plus de 8 semaines (4-6) et de l'associer à d'autres mesures non pharmacologiques. Les hypnotiques peuvent également être utilisés comme médicaments de secours: le patient est invité à suivre les règles d'hygiène et à s'endormir spontanément, mais pour éviter la frustration d'un éventuel échec, il est prévu que, s'il ne peut pas dormir peut alors utiliser l'hypnotique prescrit. Selon la distribution temporelle de l'insomnie, les hypnotiques sont sélectionnés avec une vitesse d'action et une demi-vie différentes.. Hypnotiques benzodiazépines ce sont les agonistes non sélectifs du récepteur GABA-A, aux actions hypnotique, anxiolytique, myorelaxante et antiépileptique. Ils raccourcissent la latence du sommeil et augmentent la quantité totale de sommeil. Ils peuvent provoquer une sédation diurne, une déficience cognitive, une insomnie de "rebond" et des symptômes de sevrage (après la suspension). Ils peuvent faire le maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS).

À fortes doses, peut entraîner une dépendance et une tolérance. En cas d'insomnie du début du sommeil, un médicament présentant une action rapide et une demi-vie courte est intéressant (par exemple, le midazolam, le lormétazépam, etc.). En cas de di? cultivée pour rester endormie ou se réveiller tôt, une benzodiazépine ayant une durée de vie plus longue peut présenter un intérêt (lorazépam, clonazépam, etc.) dans le but d’obtenir une efficacité similaire à celle du benzodiazépines, mais en évitant ses inconvénients possibles, des hypnotiques ont été développés non benzodiazepínicos. Ce sont des agonistes sélectifs du récepteur GABA-A ayant des actions hypnotiques, mais sans effet myorelaxant, anxiolytique ou antiépileptique. Ils ne causent généralement pas d'insomnie de «rebond» ni de symptômes de sevrage à l'arrêt du traitement. En outre, ils ont peu ou pas d’effet sur la mémoire et les performances intellectuelles et psychomotrices et ne semblent pas aggraver la fonction respiratoire lors de la MPOC, ni la fréquence et la durée des apnées du SAOS. Antidépresseurs Ils sont indiqués dans le traitement de l'insomnie associée à la dépression. Ses avantages sont qu’il présente moins de risque de dépendance et d’abus. Cette propriété pharmacologique les a rendus attrayants pour le traitement de l'insomnie chronique. Les meilleurs antidépresseurs pour le traitement de l'insomnie sont les trazodone et mirtazapine.

Dans les cas bénins, ou comme première étape du traitement, l’effet secondaire hypnotique des antihistaminiques (diphénhydramine, hydroxyzine) peut être utilisé. Cependant, ils ont des effets diurnes indésirables tels que la sédation, la détérioration psychomotrice et des effets anticholinergiques. De plus, son efficacité diminue en quelques jours. La mélatonine est efficace pour contrer le "décalage horaire" et syndrome de retard de sommeil, mais son efficacité hypnotique possible est controversée. La dose habituelle est de 3 à 9 mg une heure avant le coucher. Il est probablement utile d'améliorer le sommeil chez les patients âgés présentant de faibles taux de mélatonine. Cette substance n'est pas commercialisée en Espagne, mais elle est très populaire aux États-Unis et dans les pays de l'Union européenne, où elle peut être achetée sans ordonnance médicale.

Troubles psychiatriques associés à l'insomnie

Chez près de 3 patients sur 4 atteints l'insomnie chronique la cause est psychopathologique, fréquemment dépression et / ou anxiété, mais aussi psychose et dépendance à l'alcool ou à la drogue. D'autre part, l'insomnie non associée initialement à des troubles psychiatriques est un facteur de risque pour le développement de l'anxiété, de la dépression et de la toxicomanie..

La dépression provoque généralement un raccourcissement de la durée totale du sommeil par un réveil précoce avec une incapacité à reprendre le sommeil. Dans les dépressions légères à modérées, associées à une anxiété importante, une insomnie de conciliation apparaît presque toujours. Si un polysomnogramme (PSG) est effectué, augmentation de la latence du sommeil, diminution de son efficacité, réduction de la latence du sommeil paradoxal, augmentation de la densité des mouvements oculaires rapides, diminution lente du sommeil et augmentation du nombre de sommeil alertes et réveils.

Trouble d'anxiété généralisée provoque des difficultés à démarrer et / ou à maintenir le sommeil. Par rapport à la dépression, le PSG de l’anxiété montre une Maintien de la latence du sommeil paradoxal mais la faible efficacité du sommeil est similaire entre les deux troubles.

Altérations chronobiologiques de l'insomnie

L'asynchronisme des périodes de l'état de veille et du sommeil par rapport au cycle géophysique jour / nuit fait que le patient ne peut pas dormir quand il le souhaite, ou quand il est censé le faire, conformément aux habitudes normales de la société, bien que la durée totale du sommeil en 24 heures être normal Cela conduit à l'apparition de périodes de sommeil ou d'éveil à des heures inopportunes, avec à la suite une plainte d'insomnie ou de somnolence diurne (1,2). Avance de phase.

La période intrinsèque du stimulateur circadien humain est raccourcie avec l’âge, probablement à partir de 6 ans.ª décennie, provoquant le schéma caractéristique de s’endormir tôt et de se réveiller précocement. Dans le cas d'un véritable syndrome d'avancement de phase, la durée totale du sommeil est normale et seule la position en avant du rythme sommeil / veille par rapport à la période géophysique de 24 heures est détectée. Ce phénomène doit être distingué de l'insomnie avec réveil précoce observé dans la dépression, auquel cas la durée totale du sommeil est diminuée. En outre, il existe d'autres données psychologiques et polysomnographiques évoquant la dépression, notamment un raccourcissement (moins de 60 minutes) du temps de latence du sommeil paradoxal..

Le traitement peut être basé sur l'administration de Mélatonine le matin, ce qui augmente le signal d'obscurité (nuit) ou l'exposition à une lumière vive (photothérapie) pendant l'après-midi, ce qui amplifie le signal de clarté (le jour). Les deux méthodes aident à "retarder" l'horloge biologique en essayant d'aligner le cycle veille / sommeil sur le cycle jour / nuit et le temps social. La chronothérapie est un traitement potentiellement utile basé sur le retard quotidien de 3 heures à partir du coucher pour synchroniser la propension à dormir avec le temps de sommeil souhaité. Phase Delay.- Ce syndrome se caractérise par une grave difficulté à commencer à dormir à l'heure habituelle ou souhaitée et à l'extrême difficulté à se lever le matin à l'heure prévue..

En conséquence, le temps de sommeil est raccourci. La différence avec l'insomnie réelle du début du sommeil réside dans le fait que, dans le syndrome de décalage de phase, la durée totale du sommeil est normale, sauf si elle est raccourcie par l'impératif de se lever tôt pour se conformer à ses obligations scolaires ou professionnelles. Ce trouble est typique des adolescents et est apparemment dû à une faiblesse du système circadien pour faire avancer la phase en réponse aux clés de temps géophysiques. Le traitement peut inclure une chronothérapie, de la mélatonine le soir ou une photothérapie tôt le matin. Une nuit de privation complète de sommeil peut également être utile en veillant jusqu'au moment strict..

Types d'insomnie et traitement

Il consiste en une distribution chaotique des périodes de sommeil et de veille le jour et la nuit. En fait, la quantité totale de sommeil est normale, mais sa fragmentation et sa dispersion 24 heures sur 24 donnent une sensation d'hypersomnie et / ou d'insomnie pendant la journée. Il peut y avoir une période de sommeil nocturne relativement longue et constante, généralement entre 2 et 6 heures du matin. Le reste du temps, le rêve se propage dans la journée avec 3 siestes ou plus qui ne durent généralement pas plus de 4 heures. En outre, la distribution quotidienne des périodes de sommeil et de veille varie considérablement.

L'irrégularité du cycle veille / sommeil est fréquente chez les patients présentant une atteinte cérébrale diffuse, y compris des processus cérébraux dégénératifs. Dans ces cas, on suppose qu'il y a une altération du système chronobiologique qui régit les cycles veille-sommeil ou des groupes neuronaux recevant l'entrée circadien et qui déterminent finalement la déclaration de veille et de sommeil et sa synchronisation avec le cycle géophysique et les exigences sociales. Le traitement est basé sur une hygiène de sommeil stricte avec le maintien d'un horaire rigide de la période de veille et de sommeil. L'exposition à la lumière naturelle le matin peut être utile. Théoriquement, la mélatonine (3 à 9 mg) au moment souhaité pour dormir devrait être utile:

• Travailler dans des quarts de travail.
• Les changements de déplacer travail peut provoquer une insomnie ou une somnolence excessive transitoire. Afin de faciliter l’adaptation aux changements d’horaire de travail, il est nécessaire d’augmenter l’intensité de la lumière pendant l’opération et de fournir une obscurité stricte pendant les phases de repos..

Pseudoinsomnie

Diverses maladies médicales peuvent provoquer une insomnie en raison de l'apparition de symptômes nocturnes tels que douleur, dyspnée, toux, reflux gastro-œsophagien, nycturie, etc., pouvant gêner ou interrompre la conciliation du sommeil. À leur tour, certains traitements de ces altérations peuvent perpétuer l'insomnie (stéroïdes, théophyllines, agents alpha-adrénergiques, etc.). Les maux de tête nocturnes (céphalée en grappe, hémicrânie paroxystique chronique, céphalée hypnienne), les maladies dégénératives (maladie d'Alzheimer, maladie de Parkinson), les lésions cérébrales traumatiques et le syndrome post-traumatique sont parmi les maladies neurologiques pouvant causer l'insomnie..

Insomnie familiale fatale.

C’est une maladie à prion, rapidement évolutive, héréditaire de manière dominante, qui se manifeste chez l’adulte par une insomnie de consolidation du sommeil qui évolue vers une incapacité pratiquement totale à initier et à maintenir le sommeil (1) De plus, divers signes d’hyperactivité sont observés dysarthrie végétative et plus tardive, tremblements, myoclonies, ataxie, dystonie et signes pyramidaux. La progression vers le coma et finalement la mort est implacable, généralement en moins de 2 ans. Du point de vue pathologique, l’atrophie thalamique est typique. Le PSG montre généralement une absence de sommeil lent (stades III et IV), un sommeil paradoxal sans atonie et des signes de myoclonies ou de tremblements.

Syndrome des jambes sans repos.

Elle consiste en la perception d’une gêne au niveau des jambes avec un besoin irrésistible de les bouger, voire de se promener, pour se soulager. Cet inconfort apparaît pendant les périodes d'inactivité, en particulier la nuit, entre le réveil et le sommeil. Causes cliniques de l'insomnie du début du sommeil Ce trouble est fréquent et affecte 10% de la population. Il s'agit donc d'une des causes fréquentes d'insomnie. La majorité des cas sont idiopathiques et ont des antécédents familiaux de 50%. Ce syndrome est associé à une carence en fer, à des neuropathies périphériques et à une insuffisance rénale chronique. L'influence hormonale a été vérifiée et il a été observé que près du quart des femmes enceintes en souffrent.

De plus, des exacerbations ont été observées pendant la menstruation et à la ménopause.. Le traitement de choix sont les agents dopaminergiques: L-Dopa / carbidopa (entre 50 et 200 mg de L-Dopa) en dose nocturne. Les préparations à base de L-Dopa à libération retardée sont préférables pour assurer une protection pendant la nuit. Les agonistes de la dopamine recommandés sont les suivants: pramipexole 0,18-0,36 mg la nuit; Ropirinol 0,5-2 mg la nuit. Autres traitements e? Ceux-ci comprennent: le clonazépam (0,5-2 mg en une seule nuit), la gabapentine (400-800 mg la nuit) et les opioïdes (codéine, dextropropoxyphène, méthadone)..

Insomnie primaire

Il s’agit bien évidemment d’un diagnostic d’exclusion, mais la clé du diagnostic consiste à vérifier que le patient dort mal de toujours, c’est-à-dire depuis l’enfance. Les antécédents familiaux sont fréquemment accompagnés des mêmes particularités..

Syndrome de changement rapide de fuseau horaire (décalage horaire)

Pendant les voyages transocéanique rapide (en avion), il existe une désynchronisation transitoire du cycle veille-sommeil provoquée par une discordance entre le calendrier géophysique du point de départ et celui de l'arrivée. En d'autres termes, l'horloge biologique interne est exposée à un autre cycle géophysique auquel elle doit s'adapter.

Le réajustement a lieu à une vitesse de 88 minutes par jour si vous voyagez dans l’ouest et à 55 minutes par jour si vous allez dans l’est. Pendant la période de désynchronisation les sujets subissent une insomnie ou une hypersomnie pendant la journée. Ils peuvent également remarquer de l'irritabilité et des altérations de la mémoire.